肿瘤相关性抑郁的病因病机分析及辨证论治的探讨

　　肿瘤相关性抑郁是肿瘤患者在疾病的诊断、治疗以及并发症处理过程中产生的以持久的情绪低落、记忆力下降、思维与认知功能迟钝为主要临床表现的一类病理情绪反应。肿瘤相关性抑郁属中医郁证范畴。明代虞抟《医学正传》中首先提出“郁证”概念，但早在《素问·六元正纪大论》中就根据五运太过提出了五郁，东汉张仲景更是在《金匮要略》中提出了类似郁证的百合病、脏躁等。中医认为郁证等情绪障碍的发生，多因郁怒、思虑、悲哀、忧愁等七情所伤，导致肝失疏泄，脾失健运，心神失常，脏腑阴阳气血失调，气滞血瘀。肝主疏泄，具有疏通、畅达全身气机及调畅情志的作用。心主神明，为君主之官，具有温通全身血脉及兴奋精神的作用。由此看来，郁证的发生与心、肝两脏密切相关。

　　明朝张介宾便在《景岳全书·郁证》中提出郁证分为“因病而郁”和“因郁而病”，指出“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也”。肿瘤相关性抑郁属于“因病而郁”。元代朱丹溪在《丹溪心法·六郁》中提出：“气血冲和，万病莫生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”，认为郁证分为六郁，即气郁、血郁、湿郁、热郁、痰郁、食郁，并应用越鞠丸配合六郁汤进行治疗。至清代叶天士提出郁证之初在气分，久延及于血分。

　　肝郁脾虚证在肿瘤相关性抑郁的患者中最为多见，多分布在Ⅱ、Ⅲ期肿瘤患者中，同时以中度抑郁者多见，提示肿瘤相关性抑郁患者多以肝气郁结、脾气亏虚为主要证型，与中医认为的“肝主疏泄，调畅情志，脾在志为思，思则气结”理论相符。

　　有医家治疗肿瘤相关性抑郁时常用疏肝、养血、健脾之法，即与此相吻合。心虚胆怯证以女性多见，多分布在Ⅲ、Ⅳ期肿瘤患者中，心主神明、胆主决断，皆与情志相关。月经、带下、妊娠、产育、哺乳是女性特有的生理特征，而经、带、孕、产、乳的过程都极易产生情志变化，因此女性在情志上较男性更为敏锐，易出现心虚胆怯之证。

　　现代研究中发现女性卵巢功能衰退是抑郁状态的危险因素之一。肝肾亏虚证在男性患者中多见，且与年龄呈正相关性，多分布于Ⅳ期肿瘤患者中，在重度抑郁中最为常见。中医认为男性以肾为先天之本，肝肾同源，所以肝肾亏虚证以男性较为多见，且《内经》“男子五八，肾气衰，发堕齿槁”的观点更加印证了老年男性以肾气衰败为主要病机。

　　痰火扰心证多出现于Ⅰ期肿瘤、轻度抑郁的患者，气滞血瘀证则多见于男性、轻度抑郁及Ⅱ期肿瘤患者中，在疾病早期，正气未虚，邪气亢盛，疾病多处于正邪相争的状态，其中痰火、瘀血、气郁多为此过程中的病理产物，故在早期恶性肿瘤患者或轻度抑郁者中多见痰火扰心证及气滞血瘀证。中医对肿瘤相关性抑郁病因病机的认识多从心、肝、脾三脏入手，临床上常可见虚实夹杂，涉及多个脏腑，辨证难度较高，临症不可不慎。

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