历代名老中医叶天士、吴鞠通对炙甘草汤加减化裁的学习摘录

　　历代名老中医叶天士、吴鞠通对炙甘草汤加减化裁的学习摘录。炙甘草汤又名复脉汤，见于赵开美翻刻的宋本《伤寒论》第177条炙甘草汤方后注：“一名复脉汤”。第177条原文如下：伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。甘草四两炙，生姜三两切，人参二两，生地黄一斤，桂枝三两去皮，阿胶二两，麦门冬半升去心，麻仁半升，大枣三十枚擘。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。

　　炙甘草汤在《伤寒论》中用于治疗虚人外感、营卫不足。感邪后，患者反应不敏，发热恶寒不明显，只是感到倦怠、心悸不安、心中空虚动惕，按脉时，可见结代。仲景用人参补五脏，安精神。用桂枝、生姜、炙甘草、大枣(桂枝去芍药汤)外调营卫以疏表邪，内和气血以温心阳。用生地黄、麦冬、阿胶、火麻仁滋液养阴以补心血。

　　叶天士在《临证指南医案》与《未刻本叶氏医案》中，根据自己对此方的理解，以益阴生津为主，对炙甘草汤进行改造，更多以生地黄、麦冬、阿胶、火麻仁为主干。

　　如《临证指南医案》载：

　　张，脉数虚，舌红口渴，上腭干涸，腹热不饥，此津液被劫，阴不上承，心下温温液液，用炙甘草汤。炙甘草、阿胶、生地、麦冬、人参、麻仁。某氏，心中烦热，正值经来而热渴不已，若清肺气大谬。用复脉法[3]364。炙甘草、生地、阿胶、麦冬、枣仁、蔗浆。

　　又，《未刻本叶氏医案》载：

　　营阴枯槁，心悸嘈杂咳嗽。炙甘草汤去参、姜，加牡蛎、白芍。

　　叶天士加减化裁炙甘草汤，用于治疗虚劳、咳嗽、吐血、中风、头风等，相关医案百例以上。

　　吴鞠通将叶天士医案有关炙甘草汤的应用提炼、升华，成为《温病条辨》中的加减复脉汤。

　　《温病条辨·下焦篇》第1条：

　　风温、温热、温疫、温毒、冬温邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂，脉沉实者，仍可下之。脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之……炙甘草六钱，干地黄六钱，生白芍六钱，麦冬五钱不去心，阿胶三钱，麻仁三钱。

　　本方是炙甘草汤去人参、桂枝、大枣、生姜等温养阳气的药物，加益阴气的白芍。煎服方法为：“煮取三杯，分三次服。剧者，加甘草至一两，地黄、白芍八钱，麦冬七钱，日三夜一服。”

　　吴鞠通曰：“复脉汤复其律液，阴复则阳留”“去参、桂、姜、枣之补阳，加白芍收三阴之阴，故云加减复脉汤。在仲景当日，治伤于寒者之结、代，自有取于参、桂、姜、枣，复脉中之阳。今治伤于温者之阳亢阴竭，不得再补其阳也。用古法而不拘用古方，医者之化裁也。”

　　吴鞠通《温病条辨》中的加减复脉汤是源自叶天士《临证指南医案》中的一条记载：

　　张，五五，劳倦内伤，温邪外受，两月不愈，心中温温液液，津液无以上供，夜卧喉干燥，与复脉汤去姜、桂、参，三服后可加参。

　　从叶天士对炙甘草汤的灵活运用中可以看出其对仲景学问的深入理解。他能从“阴虚”病机中，想到炙甘草汤，从炙甘草汤中化裁出育阴潜阳的系列方剂，足见其触类旁通、举一反三的能力，值得我们学习。

　　《温病条辨》中的若干条文是吴鞠通在梳理《临证指南医案》的基础上提炼升华而来。关于这一点，吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》第35条中曾言：“推叶氏心灵手巧，精思过人，案中治法，丝丝入扣，可谓汇众善以为长者，惜时人不能知其一二，然其法散见于案中，章程未定，浅学者读之，有望洋之叹，无怪乎后人之无阶而升也。”

　　为使后人学习叶天士有路可循，吴鞠通“拾其大概、粗定规模”，对于“精妙甚多，不及备录”者，提醒学者“仍当参考名家，细绎叶案，而后可以深造。”吴鞠通根据叶天士在应用复脉汤治疗阳亢不潜诸症时习惯选用潜阳类药物，如牡砺、石决明、鳖甲等，提炼、升华为《温病条辨·下焦篇》的系列复脉汤：如第9条的一甲复脉汤(加减复脉汤去火麻仁，加牡蛎一两)，第13条的二甲复脉汤(加减复脉汤加生牡蛎五钱，生鳖甲八钱)，第14条的三甲复脉汤(二甲复脉汤内加生龟板一两)。

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