小儿哮喘，中医治疗疗效稳定、持久

 

指导专家：诚顺和中医门诊部中医治疗小儿哮喘专家 王大宪主任

 

哮喘是由多种原因引起的小儿时期常见的肺系疾病。哮指声响言，喘指气息言，哮必兼喘，故通称哮喘。临床以反复发作，发作时喘促气急，喉间哮鸣，呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚为主要特征。

 

古代医籍对哮喘记载甚多。《丹溪心法·喘论》首先命名“哮喘”，提出“哮喘专主于痰”，并有哮证已发，攻邪为主，未发则以扶正为要的论述。《幼科发挥·哮喘》指出：“小儿素有哮喘，遇天雨而发者……或有喘疾，遇寒冷而发，发则连绵不已，发过如常，有时复发，此为宿疾，不可除也”。认识到本病反复发作，难以调理好的临床特点。

 

本病发作有明显的季节性，冬春二季及气候骤变时易于发作。发病年龄以1～6岁为多见，大多在3岁以内初次发作。多数病儿可经治疗缓解或自行缓解，部分儿童哮喘在青春发育期可比较好地消失。接受正确治疗和调护的病儿，随年龄的增长，大都可以终生控制而不发作。但如治疗不当，长时间反复发作，会影响肺的功能，易造成肺肾两虚，喘息持续，难以缓解，甚至终生不得控制或危及生命。

 

【病因病机】

 

小儿哮喘发生的原因，主要有内因和外因两大类。内因责之于肺、脾、肾三脏功能不足，导致痰饮留伏，隐伏于肺窍，成为哮喘之夙根。外因责之于感受外邪，接触异物、异味以及嗜食咸酸等。《婴童百问·第五十六问》指出：“小儿有因惊暴触心，肺气虚发喘者，有伤寒肺气壅盛发喘者，有感风咳嗽肺虚发喘者，有因食咸酸伤肺气发虚痰作喘者，有食热物毒物冒触三焦，肺肝气逆作喘者。”《医宗必读·喘》指出：“良由痰火郁于内，风寒束于外，或因坐卧寒湿，或因酸咸过食，或因积火熏蒸，病根深入，难以卒除。”说明了小儿哮喘的病因与感受外邪、过食酸咸食物等因素密切相关。 

 

哮喘的病变部位主要在肺，病机关键为痰饮内伏，遇外来因素感触而发，反复不已。人体水液的正常代谢为肺脾肾三脏所司，肺为水之上源，脾胃乃水谷之海，肾主人身水液。若三脏功能失调，则致水液代谢异常，痰浊内生。小儿肺脏娇嫩，卫外不固，外邪犯肺，或肺气虚弱，则治节无权，水津失于输布，凝液为痰；小儿脾常不足，脾主运化水谷精微，脾虚不运，生湿酿痰，上贮于肺；小儿肾常虚，肾气虚弱，不能蒸化水液，使水湿上泛为痰，聚液成饮。所谓痰之本水也，源于肾；痰之动湿也，主于脾；痰之末饮也，贮于肺。哮喘小儿常有家族史，具有一定遗传因素，其肺脾肾三脏功能多有失常，这是酿成哮喘伏痰的基础。

 

哮喘的发作都是内有痰饮留伏，外受邪气引动而发。小儿感受外邪以六淫为主，六淫之邪入于肺经，肺失宣降，肺气不利，引动伏痰，痰气交阻于气道，痰随气升，气因痰阻，相互搏击，气机升降不利，致使呼吸困难，气急喘促，喉间痰鸣哮吼，发为哮喘。此外，嗜食酸咸厚味，鱼腥发物，接触花粉、绒毛、油漆等异常气味，活动过度或情绪激动，都可刺激机体，触动伏痰，阻于气道，影响肺的通降功能，而诱发哮喘。正如《证治汇补·卷五》所云：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭据气道，搏击有声，发为哮病。”

 

1.寒性哮喘  本证多由外感风寒而诱发，外寒内饮为其基本病因。小儿外感风寒之邪，内伤生冷，或素体阳虚，寒痰内伏，易引动伏邪壅阻肺气，宣降失职，气道受阻，则咳嗽气喘，痰稀有沫；痰浊留伏于肺，气道受其阻遏，因而痰气相搏，则呼吸急迫，喉间可闻哮鸣声；痰邪内郁，阳气不能宣畅，故面色晦滞，四肢不温。

 

2. 热性哮喘  本证多为外感风热，引动伏痰，痰热相结，阻于气道而发作。小儿素体阳盛，感受热邪，或因肥甘积滞，热自内生，痰因热动。痰热交阻，壅盛于肺，肺气不利，肃降失司，故咳嗽喘促，喉间可闻哮鸣声；气实有余，故胸闷膈满，呼气延长；肺气上逆，腑气不通，故大便干燥；肺胃热甚，故发热面红，渴喜冷饮；肺失通调，热蒸津液，故小便黄赤。

 

3. 外寒内热  本证之外寒多由外感风寒所致；内热常因外邪入里化热和素蕴之痰饮郁遏而化热，或常为平素体内有热邪蕴积，被外邪引动而诱发。外感风寒重，则见气急，喉间哮鸣，恶寒怕冷，鼻塞流清涕；若表寒未解，邪已入里化热时，则见喘促，喉间哮鸣，发热，口渴引饮，咯痰黏稠色黄，大便秘结。

 

4. 肺实肾虚  本证多因先天禀赋不足或久病不愈，痰饮壅肺未消，肾阳虚衰已现，正虚邪恋，虚实夹杂。上盛肺实，则见喘促胸满，喉间痰吼；下虚肾亏，则见喘息无力，动则尤甚，畏寒肢冷。

 

5. 肺脾气虚  本证的基本病机是肺气虚而卫表不固，脾气虚而运化失健。肺主表，卫表不固则多汗，易感冒；肺主一身之气，肺虚则气短，咳嗽无力；脾主运化，脾虚运化失健则食欲不振，大便溏，失于充养则形瘦。

 

6. 脾肾阳虚  本证由脾肾两脏阳气虚衰，运化失司，摄纳无权所致。小儿脾常不足，寒痰伤及脾，脾阳虚弱，运化失司，则致腹胀纳差，大便溏薄；寒痰伤及肾，肾阳虚不能运化敷布全身，则致面色苍白，形寒肢冷，脚软无力，动则气短；肾气不固，则遗尿或夜尿增多。

 

7. 肺肾阴虚  本证由久病不愈肺气耗散，痰热耗灼肺肾二阴所致。肺娇易病，久病痰热耗灼肺阴，余邪留恋不去，则致咳嗽时作，喘促乏力，气短，干咳少痰；肾虚易损，久病痰热耗灼肾阴，虚火内生，则致形瘦，夜尿多，或大便秘结。阴虚生内热，则致面色潮红，夜间盗汗，手足心热。

 

小儿哮喘若痰饮不除，脏器虚弱未复，哮有夙根，触遇诱因又可引起哮喘再次发作，反复发作致使正气不支，疾病迁延，缠绵难愈。

 

【临床诊断】

 

1. 诊断要点

（1）多有婴儿期湿疹史，过敏史，家族哮喘史。

（2）有反复发作的病史。发作多与某些诱发因素有关，如气候骤变，受凉受热，进食或接触某些过敏物质。发作之前多有喷嚏、鼻塞、咳嗽等先兆。

（3）常突然发作，发作时咳嗽阵作，喘促，气急，喉间痰鸣，甚至不能平卧，烦躁不安，口唇青紫。

（4）肺部听诊两肺可闻及哮鸣音，以呼气时明显，呼气延长。若支气管哮喘有继发感染，可闻及湿啰音。

（5）血象检查：外周血嗜酸粒细胞增高（＞300×106/L），若在病人接受肾上腺皮质激素治疗后取血标本，可出现白细胞假性增高。

（6）X线检查：肺过度充气，透明度增高，肺纹理可增多；并发支气管肺炎或肺不张时，可见沿支气管分布的小片状阴影。

（7）肺功能测定：显示换气率和潮气量降低，残气容量增加。血气分析呈PaO2减低，病初血PaCO2可能降低，当病情严重时血PaCO2上升，后期还可出现pH值下降。发作间歇期只有残气容量增加，而其他肺功能正常。每天检测呼气峰流速值（PEF）及其一天的变异率，是判断亚临床型哮喘的良好指标。

（8）皮肤试验：用可疑的抗原作皮肤试验有助于明确过敏原，皮肤挑刺法的结果较为可靠。

 

【辨证论治】

 

1.辨证思路  哮喘临床分发作期与缓解期，辨证时主要从寒热虚实和肺脾肾三脏入手。发作期哮吼痰鸣，气急喘息，以邪实为主，进一步辨寒热：若咳喘痰黄，身热面赤，口干舌红为热性哮喘；凡咳喘畏寒，痰多清稀，舌苔白滑为寒性哮喘。缓解期哮喘已平，以正虚为主，辨其肺脾肾三脏不足，进一步再辨气分阴阳：气短多汗，易感冒多为气虚；形寒肢冷，面白，动则心悸为阳虚；消瘦乏力，盗汗面潮红为阴虚。

 

2. 论治方法  本病治疗，应按发作期和缓解期分别施治。发作期当攻邪以治其标，治肺为主，分辨寒热虚实、寒热夹杂而随证施治。缓解期当扶正以治其本，调其肺脾肾等脏腑功能，消除伏痰夙根。哮喘病因复杂属于顽疾，宜采用多种疗法综合治疗，除口服药物外，雾化吸入、敷贴、针灸疗法，以及配合环境疗法、身心疗法可增强疗效。

 

3. 证治分类 

（1）发作期 

① 寒性哮喘

证候  咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰白清稀或有沫，形寒肢冷，鼻流清涕，面色淡白，恶寒无汗，舌淡红，苔白滑，脉浮滑。

辨证  本证以咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰白清稀，形寒肢冷为特征。风寒在表重者恶寒无汗，鼻流清涕，脉浮紧；痰湿内阻者面色晦滞，痰多白沫，舌淡苔白。

治法  温肺散寒，化痰定喘。

方药  小青龙汤合三子养亲汤加减。常用药：麻黄、桂枝宣肺散寒；细辛、干姜、半夏温肺化饮；白芥子、苏子、莱菔子行气化痰。白芍药配桂枝，有解表和营、缓急平喘之功；五味子与细辛相伍，一酸一辛，一收一散，共达敛肺平喘之力。本证不单用白芍、五味子，以免酸敛收涩留邪。

咳嗽重者加紫菀、款冬花、旋覆花化痰止咳；哮吼甚者加射干、地龙解痉袪痰平喘；气逆者加代赭石降气。若表寒不重，可用射干麻黄汤加减。

② 热性哮喘

证候  咳嗽喘息，声高息涌，喉间哮吼痰鸣，咯痰稠黄，胸膈满闷，身热，面赤，口干，咽红，尿黄，大便秘结，脉滑数。

辨证  本证以咳嗽喘息，声高息涌，咯痰稠黄，身热咽红，舌红苔黄为特征。痰热内盛是本证辨证的关键，外感风热之象，可轻可重。本证与寒性哮喘之间，根据有无热象不难鉴别。 治法  清肺涤痰，止咳平喘。

方药  麻杏石甘汤合苏葶丸加减。常用药：麻黄、生石膏、黄芩宣肺清热；杏仁、前胡宣肺止咳；葶苈子、苏子、桑白皮泻肺平喘；射干、瓜蒌皮、枳壳降气化痰。

喘急者加地龙清热解痉、涤痰平喘；痰多者加胆南星、竹沥豁痰降气；咳甚者加炙百部、炙冬花宣肺止咳；热重者加栀子、虎杖、鱼腥草清热解毒；咽红重者加蚤休、山豆根、板蓝根解毒利咽；大便秘结者加瓜蒌仁、枳实、大黄降逆通腑。若表证不著，喘息咳嗽，痰鸣，痰色微黄，可选用定喘汤加减，方中杏银杏与麻黄配伍，有很好的敛肺平喘作用，是为主药。

③ 外寒内热

证候  喘促气急，咳嗽痰鸣，喷嚏，鼻塞流清涕，或恶寒发热，咯痰黏稠色黄，口渴，大便秘结，尿黄，舌红，苔白，脉滑数或浮紧。

辨证  本证以喘促气急，咳嗽痰鸣，恶寒发热，舌红苔白为特征。本证辨证以外有风寒之表证，内有痰热之里证为要点。外寒重者见恶寒怕冷，头痛身重，喷嚏，鼻塞流清涕，脉浮紧；内热重者见发热，口渴引饮，咯痰黏稠色黄，大便秘结，脉滑数等症。本证常见于先为寒性哮喘，表寒未解，邪已入里化热者。

治法  解表清里，定喘止咳。

方药  大青龙汤加减。常用药：麻黄、桂枝、生姜温肺平喘；生石膏清里热；生甘草和中；白芍、五味子敛肺。

热重者加黄芩、鱼腥草清其肺热；咳喘哮吼甚者加射干、桑白皮泻肺清热；痰多者加半夏、陈皮、苏子辛温化痰，或用葶苈子泻肺涤痰；痰热明显者加地龙、僵蚕、黛哈散、竹沥清化痰热。

④ 肺实肾虚

证候  哮喘持续不已，喘促胸满，动则喘甚，面色不华，咳嗽痰多，喉间痰鸣，畏寒肢冷，神疲纳呆，小便清长，舌淡，苔薄腻，脉细弱。

辨证  本证以哮喘持续不已，动则喘甚，喉间痰鸣，面色不华，脉细弱为特征。痰热重者，可见喘促胸满，发热，咳嗽重；肾虚不纳重者，病程迁延，痰多，畏寒肢冷，神疲纳呆，小便清长。

治法  泻肺补肾，标本兼顾。

方药  偏于上盛者用苏子降气汤加减。常用药：苏子、杏仁、前胡、半夏降气化痰；厚朴、陈皮理气燥湿化痰；肉桂温肾化气，以行水饮；配当归活血调营；紫菀、款冬花温润化痰平喘。亦可加人参、五味子益气敛肺。

偏于下虚者用都气丸合射干麻黄汤加减。常用药：山茱萸、熟地、补骨脂益肾培元；怀山药、茯苓健脾益气；款冬花、紫菀温润化痰；半夏、细辛、五味子化饮平喘；麻黄、射干宣肺祛痰平喘， 

动则气短加胡桃肉、紫石英、诃子摄纳补肾；畏寒肢冷加附片、仙灵脾行气散寒；痰多色白，屡吐不绝者加白果、芡实补肾健脾化痰；发热，咯痰色黄黏稠者加黄芩、冬瓜子、金荞麦。

（2）缓解期

① 肺脾气虚

证候  多反复感冒，气短自汗，咳嗽无力，面白少华，神疲懒言，形瘦纳差，大便溏，舌质淡，苔薄白，脉细软。

辨证  本证以肺脾两脏气虚诸症为辨证要点。偏肺气虚者，易反复感冒，咳嗽无力，常因气候变化为外邪所乘而诱发哮喘；偏脾气虚者，咳嗽痰多，面白少华，神疲懒言，形瘦，常因饮食不节而诱发哮喘。

治法  健脾益气，补肺固表。

方药  人参五味子汤合玉屏风散加减。常用药：人参、五味子补气敛肺；茯苓、白术健脾补气；黄芪、防风益气固表；百部、橘红化痰止咳。

汗出甚者加煅龙骨、煅牡蛎固涩止汗；痰多加半夏、天竺黄化痰；纳谷不香加焦神曲、谷芽消食助运；腹胀加木香、枳壳理气；便溏加怀山药、炒扁豆健脾化湿。

② 脾肾阳虚

证候  面色苍白，形寒肢冷，脚软无力，动则气短心悸，腹胀纳差，大便溏泄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

辨证  本证以脾肾两脏阳气虚衰为辨证要点。偏脾阳虚者，腹胀纳差，大便溏薄；偏肾阳虚者，面色苍白，形寒肢冷，脚软无力，动则心悸。较大儿童可见腰酸膝软，四肢欠温，夜尿多等肾气不足的表现。

治法  健脾温肾，固摄纳气。

方药  金匮肾气丸加减。常用药：附子、肉桂、鹿角片温肾补阳；山茱萸、熟地黄、仙灵脾补益肝肾；怀山药、茯苓健脾；胡桃肉、五味子、银杏敛气固摄。

虚喘明显者加蛤蚧、冬虫夏草补肾纳气；咳甚加款冬花、紫菀止咳化痰；夜尿多加益智仁、菟丝子、补骨脂补肾固摄。

③ 肺肾阴虚

  证候  咳嗽时作，面色潮红，夜间盗汗，消瘦气短，手足心热，夜尿多，舌质红，苔花剥，脉细数。

辨证  本证以肺肾两脏阴虚为辨证要点。以咳嗽时作，动则气短，消瘦，舌质红，苔花剥为特征。偏肺阴虚者，可见干咳少痰，喘促乏力；偏肾阴虚者，可见形瘦，夜尿多。部分患儿阴虚生内热，则见面色潮红，夜间盗汗，手足心热。

治法  养阴清热，补益肺肾。

方药  麦味地黄丸加减。常用药：麦门冬、百合润养肺阴；五味子益肾敛肺；山茱萸、熟地黄、枸杞子、怀山药补益肾阴；丹皮清热。

盗汗甚者加知母、黄柏清热敛汗；呛咳不爽加百部、北沙参养阴止咳；潮热加鳖甲、青蒿清虚热。

 

【其他疗法】

 

1. 中药成药

（1）小青龙口服液：每服10ml，1日2次。用于寒性哮喘。

（2）哮喘颗粒：每服10g，1日2次，开水冲服。用于热性哮喘。

（3）桂龙咳喘宁：每服2粒，1日3次。用于寒热夹杂，肾气不足者。

 

2.药物外治 

白芥子21g，延胡索21g，甘遂12g，细辛12g。共研细末，分成3份，每隔10天使用1份。用时取药末1份，加生姜汁调稠如1分硬币大，分别贴在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴，贴2～4小时揭去。若贴后皮肤发红，局部出现小疱疹，可提前揭去。贴药时间为每年夏天的初伏、中伏、末伏共3次，连用3年。

 

3. 针灸疗法 

发作期：取定喘、天突、内关。咳嗽痰多者，加膻中、丰隆。

缓解期：取大椎、肺俞、足三里、肾俞、关元、脾俞。每次取3～4穴，轻刺加灸，隔日1次。在好发季节前作预防治疗。

 

【预防与调护】 

 

⒈ 预防

（1）避免接触过敏原，如花粉、应用阿司匹林药物及食用含添加剂的食物等；避免各种诱发因素，如被动吸烟、漆味，饮用冰冷饮料等。

（2）注意预防呼吸道感染，尤其是呼吸道合胞病毒感染和小儿哮喘密切相关。积极治疗和清除感染病灶，如及时治疗鼻窦炎、鼻息肉、扁桃体炎、龋齿等。

（3）避免过劳、淋雨、剧烈运动及精神情绪方面的刺激。

（4）注意气候变化，做好防寒保暖工作，冬季外出时防止受寒。

（5）药物预防哮喘复发，常用阳性过敏原浸液、色甘酸钠、酮替酚、吸入维持量糖皮质激素、中药等。

（6）增强体质，在哮喘缓解期应鼓励患儿适当参加活动，如少儿体操、散步及文艺活动等。

（7）加强自我管理教育，将防治知识教给患儿及其家属，调动他们的抗病积极性，实行哮喘儿的规范化管理。

 

2.调护

（1）居室宜空气流通，保证适宜湿度，阳光充足。冬季要保暖，夏季要凉爽通风。

（2）饮食宜清淡而富有营养，忌食生冷、油腻、辛辣酸甜及鱼虾等海鲜食物。

（3）注意观察呼吸、脉象变化，防止哮喘持续发作。

（4）在哮喘发作期，心理护理十分重要，因哮喘是一身心性疾病，神经系统兴奋与哮喘发作有关。要关心、安慰病儿，减少心理压力及恐惧感，以增强战胜疾病的信心。
 

 

王大宪  主任医师 教授 中医世家

 

出身中医世家，湖北名医王梧川之子。 1983年毕业于湖北中医学院，又得其家传精髓，从事医疗、科研、教学耕作40余年，湖北省中医院儿科主任医师。 临床经验丰富，中西医结合治疗儿科疑难杂症，尤擅长中药治疗儿童反复呼吸道感染、毛细支气管炎、肺炎、哮喘、遗尿汗症、厌食、肾病等。 自90年代以来，随父湖北名医王悟川临证，在整理、继承、发掘王悟川名老中医医案、学术思想方面做了大量工作，渐而得心应手，治疗范围增至内、妇、儿、皮肤、肿瘤各科，如肿瘤、肺心病、风湿病、妇科月经病、痛经、子宫内膜异位症及神经性皮炎、荨麻疹等疑难杂症，疗效显著。

 

擅长诊治：

儿科：发热、咳嗽、支气管炎、肺炎、哮喘、反复呼吸道感染、婴幼儿腹泻、厌食、疳症、小儿肥胖症、小儿肾炎、肾病、小儿皮肤瘙痒症、湿疹、皮炎、荨麻疹及疑难杂症等

妇科：月经不调、痛经、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、不孕不育、乳腺增生、妇科炎症、更年期综合症等

内科：咳喘、支气管炎、肺心病、肺气肿、胃炎、肝炎、肝硬化、咽喉炎、偏头痛、失眠、中风、痛风、风湿病、前列腺炎、肿瘤等疑难杂症等。

 

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